Allegato 5. AUTO-DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 PER
DATI UTENTE Il sottoscritto
Nome:
Cognome:
Nato il:
Città di nascita:
PR:
CAP:
Città di residenza:
PR:
Domicilio diverso da residenza? Si No
Identificato a mezzo (indicare tipo di documento: C.Identità o Patente) Nr. documento: Rilasciato da (comune, prefettura,..) in data: Utenza telefonica: La tua email:
Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:
diessere NON essere stato affetto da COVID-19. diessere NON essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie. diessere NON essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 gg. diavere NON avere avuto sintomi riferibili a COVID-19 consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione. - Mi impegno ad informare il medico sociale, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di: • comparsa di temperatura oltre i 37.5°; • esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19; • qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto). - Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza. - Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti - contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza. - Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679). Il dichiarante si impegna ad informare in caso di contatto con Corona virus 19 Firma
Premendo invio riceverete il modulo pdf compilato in cui poi apporre le vostre firme