Nome:

Cognome:

Nato il:

Città di nascita:

PR:

CAP:

Città di residenza:

PR:

Domicilio diverso da residenza?
SiNo

---

Identificato a mezzo (indicare tipo di documento: C.Identità o Patente)
Nr. documento:
Rilasciato da (comune, prefettura,..)
in data:

Utenza telefonica:
La tua email:

Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:

---

diessere NON essere stato affetto da COVID-19.

---

diessere NON essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie.

---

diessere NON essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 gg.

---

diavere NON avere avuto sintomi riferibili a COVID-19 consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione.

---

- Mi impegno ad informare il medico sociale, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di:
• comparsa di temperatura oltre i 37.5°;
• esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19;
• qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto).
- Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
- Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti - contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.
- Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).

Luogo:
Data:
Firma

-Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di mio figlio/a minore.
Luogo:
Data:
Firma in vece del minore

Il dichiarante si impegna ad informare in caso di contatto con Corona virus 19
Firma