N.B. : a causa di un malfunzionamento del modulo, è possibile che, su alcuni dispositivi, il modulo non riceva la firma. La dichiarazione in questo caso va stampata e firmata, o va firmata la copia in segreteria. Ci scusiamo per il disservizio in attesa che venga risolto.

    Allegato 5. AUTO-DICHIARAZIONE AI SENSI DEGLI ARTT. 46 E 47 D.P.R. N. 445/2000 PER

    ATLETI TESSERATI UTENTI NON TESSERATI

    DATI UTENTE
    Il sottoscritto

    Nome:
    Cognome:
    Nato il:
    Città di nascita:
    PR:

    Residenza (via/p.za/...):
    Nr. Civico:
    CAP:
    Città di residenza:
    PR:
    Domicilio diverso da residenza?
    SiNo
    domiciliato in (via/p.za/etc.):
    Nr.
    CAP:
    Città domicilio:
    PR:

    Identificato a mezzo (indicare tipo di documento: C.Identità o Patente)
    Nr. documento:
    Rilasciato da (comune, prefettura,..)
    in data:

    Utenza telefonica:
    La tua email:

    Consapevole delle conseguenze penali previste dall’art. 76 dello stesso Decreto per le ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, DICHIARA, per quanto di propria conoscenza:


    diessere NON essere stato affetto da COVID-19.


    diessere NON essere sottoposto a regime di quarantena da parte delle autorità sanitarie.


    diessere NON essere stato esposto a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19 negli ultimi 14 gg.


    diavere NON avere avuto sintomi riferibili a COVID-19 consapevole che in caso di risposta positiva non potrà accedere all’impianto se non in possesso di un certificato di guarigione.


    - Mi impegno ad informare il medico sociale, e a non frequentare l’impianto sportivo, in caso di:
    • comparsa di temperatura oltre i 37.5°;
    • esposizione a casi accertati o probabili o sospetti di COVID-19;
    • qualsiasi sintomatologia (tosse, raffreddore, mal di gola, difficoltà respiratorie, dispnea da sforzo, stanchezza e dolori muscolari, dolori addominali, diarrea, perdita del gusto e/o dell’olfatto).
    - Mi impegno a rispettare le idonee misure di riduzione del rischio di contagio da COVID-19 come da indicazioni igienico-sanitarie di cui sono a conoscenza.
    - Autorizzo la misura della temperatura corporea ad ogni ingresso presso l’impianto sportivo ai fini della prevenzione dal contagio da COVID-19, l’implementazione dei protocolli di sicurezza anti - contagio ai sensi dell’art. art. 1, n. 7, lett. d) del DPCM 11 marzo 2020, sino al termine dello stato d’emergenza.
    - Autorizzo il trattamento dei miei dati personali ai sensi dell’art. 13 del Decreto Legislativo 30 giugno 2003, n. 196 “Codice in materia di protezione dei dati personali” e dell’art. 13 del GDPR (regolamento UE 2016/679).

    Luogo:
    Data:
    Firma

    -Presa visione della presente informativa, attesto il mio libero consenso al trattamento dei dati personali di mio figlio/a minore.
    Luogo:
    Data:
    Firma in vece del minore

    Il dichiarante si impegna ad informare in caso di contatto con Corona virus 19
    Firma

    Premendo invio riceverete il modulo pdf compilato in cui poi apporre le vostre firme

    N.B. : a causa di un malfunzionamento del modulo, è possibile che, su alcuni dispositivi, il modulo non riceva la firma. La dichiarazione in questo caso va stampata e firmata, o va firmata la copia in segreteria. Ci scusiamo per il disservizio in attesa che venga risolto.